1-ATIK VEREN GEMİ

Gemi Adı:

Bayrağı:

Sahibinin veya Firmanın Adı:

Bağlı olduğu Liman

Sahibinin veya Firmanın Adresi:

Bağlı olduğu Liman Başkanlığı

Telefon No:

Atık bildirim tarihi ve saati:

 Faks No:

Verilen atık tür ve miktarları (lt / m³) ^“1”

Gemi Sorumlusunun

Adı Soyadı :                                             

Unvanı        :

GSM           :

İmzası         :

Sintine suyu

Atık yağ

Pissu

Çöp

2-ATIK ALMA GEMİSİ

  Lisans No:

  Atık Transferi Tarihi ve saati:

 Sahibinin veya Firmanın Adı:

Atık Alma Gemisi Sorumlusunun       

Adı Soyadı :                                             

Unvanı        :

GSM           :

İmzası         :

Telefon No:

Faks No:

  Bağlı Olduğu Liman Başkanlığı:

Atığın alındığı koordinat ve mevkii:

3-ATIK KABUL TESİSİ

Bulunduğu Limanın Adı:

  Atık Transferi Tarihi ve saati:

Bulunduğu Limanın Adresi:

  Atığın Alındığı Ünite:

Lisans No:

 Atık Alma Tesisi Sorumlusunun

 Adı Soyadı :

 Unvanı        :

 GSM           :

 İmzası        : 

Telefon No:

Faks No:

 1-Atık miktarları= “lt” veya “m³” olarak belirtilmelidir